Los hogares de ancianos de Estados Unidos operan bajo uno de los regímenes regulatorios más detallados del sistema de salud estadounidense. La ley federal fija estándares de atención, los organismos estatales inspeccionan su cumplimiento y los residentes cuentan con un conjunto de derechos reconocidos por ley. El diseño supone que deberes escritos, respaldados por inspecciones periódicas, protegerán a personas que difícilmente pueden protegerse por sí mismas.

Décadas de auditorías gubernamentales, una reciente ronda de desregulación y nuevas investigaciones sobre la propiedad muestran dónde falla ese supuesto. Los fallos siguen un patrón, y ese patrón explica por qué los residentes y sus familias terminan con tanta frecuencia cargando con el peso de hacer cumplir la ley.

Un deber inscrito en la ley federal

La Ley Federal de Reforma de los Hogares de Ancianos, promulgada en 1987, condiciona los pagos de Medicare y Medicaid a que los centros protejan la salud, la seguridad y la dignidad de los residentes. En 2023, la Corte Suprema dio nueva fuerza a esos derechos. En Health and Hospital Corporation of Marion County v. Talevski, la Corte sostuvo que dos disposiciones, una que prohíbe las restricciones químicas innecesarias y otra que exige notificación previa al egreso del residente, crean derechos que los residentes pueden hacer valer ante los tribunales.

La sentencia tiene límites. El centro de ese caso pertenecía a un gobierno de condado, y la ley de derechos civiles utilizada para demandarlo, la Sección 1983, alcanza únicamente a actores gubernamentales. Aproximadamente el 70 % de los hogares de ancianos tiene fines de lucro y solo cerca del 7 % es de propiedad gubernamental, según la California Health Care Foundation. Para la mayoría de los residentes, los recursos prácticos se encuentran en otra parte.

La filosofía política explica por qué hay tanto en juego. La obra de Robert Goodin Protecting the Vulnerable fundamenta las responsabilidades especiales en la vulnerabilidad misma: las personas que dependen de nuestras acciones y decisiones tienen derechos sobre nosotros incluso sin una promesa. Los residentes de los hogares de ancianos dependen del personal cada día para comer, recibir medicación y desplazarse.

Quienes critican el lenguaje de la vulnerabilidad advierten que puede presentar la debilidad como un rasgo inherente y distraer la atención de las condiciones que la producen. En un hogar de ancianos, esas condiciones incluyen los niveles de personal, la propiedad y la calidad de la inspección. Cuando las instituciones producen vulnerabilidad, la responsabilidad de reducirla recae también en las instituciones.

Inspecciones que no detectan el daño

La principal herramienta de control del cumplimiento es la inspección estatal. Lo que está en juego es público: según una actualización de 2010 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO), los pagos combinados de Medicare y Medicaid por servicios de hogares de ancianos fueron de unos 82 000 millones de dólares en 2008, y todo hogar que recibe ese dinero debe ser inspeccionado al menos una vez cada 15 meses.

El patrón de fallos es antiguo. Informes de la GAO desde 1998 muestran que los inspectores estatales, que inspeccionan en nombre del gobierno federal, a veces subestiman la gravedad de los problemas de atención porque no detectan deficiencias. Esa debilidad ha persistido a lo largo de más de una década de auditorías.

En su informe de 2008, la GAO halló que en el año fiscal 2007 se registraron deficiencias por daño real o peligro inmediato en el 17,8 % de los hogares. Las reinspecciones federales realizadas de 2002 a 2007 mostraron que los inspectores estatales habían pasado por alto al menos una deficiencia grave en el 14,5 % de las inspecciones, y en nueve estados esa proporción llegaba al 25 % o más.

Por qué los inspectores no detectan el daño

Un estudio de la GAO de 2009 identificó las causas. Casi tres cuartas partes de los directores estatales de inspección dijeron que siempre o con frecuencia enfrentaban escasez de personal, y los inspectores con menos de dos años de experiencia contribuían a veces a la subestimación. Directores de siete estados dijeron también que la presión de la industria o de los legisladores pudo haber comprometido el proceso, aunque la GAO describió esos casos como aislados.

El mismo estudio halló debilidades en la forma en que se tratan las deficiencias una vez que los inspectores las detectan. Algunos estados tenían una práctica oficial u oficiosa de no señalar ciertas deficiencias, algo que informó el 40 % de los inspectores en cinco estados. Más del 40 % de los inspectores de cuatro estados dijeron que la resolución informal de disputas favorecía los intereses de los operadores por encima del bienestar de los residentes.

El libro de Michael Lipsky Street-Level Bureaucracy explica por qué esas brechas se repiten. Los empleados públicos de primera línea trabajan con cargas de casos elevadas, objetivos ambiguos y recursos insuficientes, y se las arreglan racionando la atención y rutinizando su trabajo. Las agencias de inspección enfrentan la misma lógica cuando deben juzgar la calidad de la atención en muchos hogares con personal y tiempo limitados. Lo que los residentes experimentan como política pública es lo que los inspectores tienen capacidad de ver.

Abusos que nunca llegan a un inspector

La inspección depende de la información, y la información depende de que los centros informen lo que ocurre en su interior. En 2019, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos revisó 37 607 reclamaciones de salas de emergencia de residentes de hogares de ancianos en 2016 que llevaban códigos de diagnóstico señalados como de alto riesgo de abuso o negligencia. Estimó que alrededor de una de cada cinco se debía a posible abuso o negligencia, incluidas lesiones de origen desconocido.

La Oficina del Inspector General también halló que los centros no notificaron muchos de estos incidentes, como exigen las normas federales. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que administran el programa, no exigían que todos los incidentes de posible abuso o negligencia, ni las derivaciones correspondientes a las fuerzas del orden, se registraran en su sistema de seguimiento. Varias agencias estatales tampoco transmitieron a la policía local algunas conclusiones de abuso comprobado.

El hallazgo repetía una advertencia anterior. Una auditoría de 2017 de la misma oficina no encontró evidencia de que el 28 % de los incidentes que identificó hubiera sido notificado a las autoridades, y concluyó que los CMS carecían de procedimientos adecuados para identificar y notificar tales incidentes.

¿Qué tan frecuente es el abuso en los hogares de ancianos?

Los datos rigurosos sobre el abuso dentro de los centros de cuidado son limitados. La Organización Mundial de la Salud informa que una revisión de estudios recientes encontró que el 64,2 % del personal decía haber cometido alguna forma de abuso en el último año, incluido un 32,5 % por abuso psicológico y un 9,3 % por abuso físico. Como las cifras se basan en autoinformes del personal, indican la magnitud del problema, pero no cuentan casos comprobados.

El miedo a las represalias agrava el problema. Los autores de la revisión citan estimaciones según las cuales el subregistro del abuso institucional podría llegar al 80 %, porque las víctimas pueden no ser capaces de comunicar lo ocurrido o pueden temer las consecuencias. Un residente que depende del mismo personal para cada comida tiene poco margen para quejarse, una dinámica que la investigación sobre el abuso oculto de mujeres mayores en entornos domésticos describe en términos similares.

Las normas de personal van y vienen

La dotación de personal es la palanca más directa sobre la calidad de la atención, y ha sido la más disputada. Una norma federal de 2024 exigía 3,48 horas de enfermería por residente al día, de las cuales 0,55 de enfermeros registrados y 2,45 de auxiliares de enfermería, además de un enfermero registrado en el centro las 24 horas. Un tribunal federal de Texas anuló sus disposiciones centrales en 2025.

El Congreso intervino entonces. Una ley firmada el 4 de julio de 2025, la Ley Pública 119-21, prohíbe a los CMS implementar o aplicar las normas de dotación de personal hasta el 30 de septiembre de 2034. En diciembre de 2025, la agencia las derogó mediante una norma final provisional, con efecto desde el 2 de febrero de 2026.

La derogación restableció el requisito anterior, de carácter general, de que los centros cuenten con suficiente personal de enfermería, y mantuvo la evaluación del centro, que obliga a cada hogar a planificar su dotación de personal según las necesidades de sus residentes. La agencia citó la escasez de personal y el riesgo de cierres en comunidades rurales y tribales. Los defensores de los residentes calificaron la reversión como el retroceso más significativo para la reforma de los hogares de ancianos en décadas.

La evaluación del centro tiene ahora más peso. Sin un mínimo numérico, el criterio para determinar si hay personal suficiente es la propia evaluación que hace el hogar de las necesidades de sus residentes, lo que hace que el cumplimiento dependa de la documentación y de inspectores con tiempo para examinarla.

Ambas partes de la disputa consideran que la fuerza laboral de enfermería es la restricción determinante. Los grupos de la industria señalan la escasez, y los defensores de los residentes señalan la rotación y la calidad de los empleos. La literatura académica sobre la desvalorización del trabajo de cuidados sostiene que las sociedades recompensan la innovación tecnológica mientras invierten poco en los cuidadores que sostienen a las personas vulnerables. Un mínimo de personal abordaba un síntoma de ese problema. Su eliminación deja el incentivo para ahorrar en tiempo de enfermería donde estaba.

Propiedad e incentivos

Quién es el propietario de un hogar de ancianos determina lo que reciben los residentes. En un estudio publicado en la Review of Financial Studies, los economistas Atul Gupta, Sabrina Howell, Constantine Yannelis y Abhinav Gupta utilizaron datos de Medicare a nivel de paciente para examinar las adquisiciones de hogares de ancianos por parte de fondos de capital privado. Encontraron que la propiedad de capital privado aumentó la mortalidad entre los pacientes de Medicare en un 11 %, y que la reducción del personal de enfermería y del cumplimiento de los estándares de atención ayuda a explicar el resultado.

Los autores compararon los mismos centros antes y después de la adquisición y emplearon una estrategia de variables instrumentales para separar el efecto de la propiedad de la selección de centros y pacientes. Describen efectos matizados, con resultados adversos concentrados en un subconjunto de pacientes, y su documento de trabajo documenta un desplazamiento de los costos operativos hacia partidas ajenas a los pacientes, como comisiones de monitoreo, intereses y pagos de arrendamiento.

El contexto importa. El hogar de ancianos promedio obtiene aproximadamente tres cuartas partes de sus ingresos del gobierno, señalan los autores, de modo que el dinero en juego es en gran medida público. El resultado sobre la dotación de personal también conecta los dos debates. La propiedad de capital privado se asoció con menos personal de enfermería, y el mínimo federal de personal que habría limitado esa decisión ya no existe.

Cuando los tribunales civiles se convierten en el contrapeso

Cuando la supervisión administrativa resulta insuficiente, el control práctico sobre un hogar de ancianos privado es el litigio civil conforme a la ley estatal. Una demanda puede alcanzar lo que un informe de inspección no puede, incluidos los registros internos, el testimonio del personal e indemnizaciones lo bastante elevadas como para cambiar los cálculos de un propietario.

Para las familias, la decisión sobre presentar una reclamación tras una muerte evitable en un hogar de ancianos implica pruebas, plazos y la identificación de todas las partes que puedan tener responsabilidad, desde los propietarios de los centros y las empresas administradoras hasta las agencias de personal. Los plazos para presentar la demanda varían según el estado, y los registros, como las historias clínicas y los informes de incidentes, son más difíciles de obtener con el paso del tiempo.

La ley estatal también decide quién puede demandar y por qué. Suele distinguir entre una acción por muerte injusta, presentada por las pérdidas de familiares designados, y una acción de supervivencia, presentada en nombre de la sucesión por el sufrimiento del propio residente antes de morir. La distinción afecta a quién puede presentar la demanda y a qué indemnizaciones se puede acceder.

Las cláusulas de arbitraje complican esta vía. En 2019, los CMS levantaron una prohibición de 2016 sobre los acuerdos de arbitraje vinculante previos a la disputa en los hogares de ancianos, mediante una norma final vigente desde el 16 de septiembre de 2019. Los centros no pueden exigir a los residentes que firmen un acuerdo de este tipo como condición de ingreso, y los residentes tienen 30 días para rescindirlo. Aun así, una cláusula firmada puede trasladar una disputa de un tribunal público a un foro privado.

El litigio también opera después de que el daño ya ocurrió, y solo alcanza los casos que las familias tienen las pruebas, los recursos y la legitimación para presentar. Como elemento disuasorio, complementa la inspección y no puede sustituirla. Ese límite explica por qué la calidad de la supervisión pública sigue importando para todos los residentes, incluidos aquellos cuyas familias nunca presentan una reclamación.

Lo que exige la rendición de cuentas en el cuidado de adultos mayores

La ciencia política ofrece una prueba para determinar si un sistema de supervisión merece ese nombre. En el marco ampliamente citado de Mark Bovens, la rendición de cuentas es una relación en la que un actor debe explicar y justificar su conducta ante un foro, el foro puede interrogar y emitir un juicio, y el actor puede enfrentar consecuencias. En los hogares de ancianos, el centro es el actor, y los inspectores, los tribunales y los ombudsman son los foros.

Medidos con ese criterio, los puntos débiles resultan visibles. Los inspectores no pueden juzgar incidentes que nunca se notifican. La norma de dotación de personal, que habría dado a los reguladores un estándar medible que hacer cumplir, ha desaparecido. Los tribunales siguen abiertos, pero los acuerdos de arbitraje pueden desviar las disputas a un foro privado.

Los remedios se derivan de esos puntos débiles. El inspector general recomendó que las agencias de inspección registren y den seguimiento a cada incidente de posible abuso o negligencia, junto con cada derivación a las fuerzas del orden. Ese seguimiento daría a los inspectores la información que las auditorías muestran que les falta, y haría más difícil ocultar los incidentes no notificados.

Los defensores independientes añaden otra capa. El Congreso creó el programa estatal de ombudsman de cuidados de largo plazo en 1978, y sigue siendo el único programa federal con el mandato de abogar con los residentes y en su favor, según Consumer Voice. En 2023 investigó y resolvió 202 894 quejas.

La supervisión pública de los hogares de ancianos funciona como una capa entre varias: inspectores capaces de ver el daño, deberes de notificación que se vigilan y se hacen cumplir, transparencia sobre la propiedad, defensores independientes y tribunales abiertos a los residentes y a sus familias. Cada capa es más débil en la práctica que en la ley. Cuando una se adelgaza, como ocurrió con las normas de dotación de personal, las demás cargan con más peso del que fueron diseñadas para soportar.